CPAP マシンは睡眠の質を高めるのに役立つ人もいるが、保険会社はそれを簡単にしない : Shots

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マーシャル・アレン

テキサス州キャロルトンの自宅で CPAP 装置を使用している写真のトニー・シュミットさんは、2006 年に閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断されました。彼は熟睡するにはこの装置を使用する必要があります。 彼は、保険会社が彼の睡眠パターンに関する機械からデータを収集していたことを知りショックを受けた。 ブランドン・シボドー/プロパブリカ キャプションを隠す

テキサス州キャロルトンの自宅で CPAP 装置を使用している写真のトニー・シュミットさんは、2006 年に閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断されました。彼は熟睡するにはこの装置を使用する必要があります。 彼は、保険会社が彼の睡眠パターンに関する機械からデータを収集していたことを知りショックを受けた。

昨年3月、トニー・シュミットさんは、夜間の呼吸を助ける機械について何か不安を感じていることに気づきました。 彼の知らないうちに、それは彼をスパイしていました。

この装置は彼のベッドサイドから、彼がいつそれを使用しているかを追跡し、その情報を医師だけでなく、機械のメーカー、それを提供する医療用品会社、そして彼の健康保険会社にも送信していました。

テキサス州キャロルトン在住の情報技術専門家シュミット氏はショックを受けた。 「彼らが私の情報を有線で送信しているとは知りませんでした。」

59歳のシュミットさんは睡眠時無呼吸症候群を患っており、夜間に気になる呼吸が途切れる病気です。 何百万もの人々と同様に、彼は睡眠中に鼻に温風を送り込んで気道を開いた状態に保つ持続気道陽圧装置 (CPAP) に依存しています。 それがなければ、シュミットは一晩に何百回も目を覚ますことになるでしょう。 そして、日中は仕事中にうなずき、時には運転中やトイレに座っているときもあった。

「仕事を続けることができなかった」と彼は振り返る。 「起きていられなかった。」 CPAP は彼のキャリア、さらには命さえも救った、と彼は言います。

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多くの CPAP ユーザーが気づいているように、この生活を変える装置には注意点があります。健康保険会社は、患者がそれを使用しているかどうかを追跡していることがよくあります。 そうでない場合、保険会社は機械やそれに付随する消耗品を補償しない可能性があります。 そして、400ドルから800ドルかかることもあるCPAPの人気と、交換用のフィルター、フェイスマスク、ホースの必要性に直面して、医療保険会社は、治療をより高価にしたり、さらには手の届かない価格にする可能性のある多くの戦術を展開しています。 。

患者は、合計で装置の小売価格をはるかに上回る料金で CPAP をレンタルするよう要求されたり、保険にまったく加入していなければ備品が大幅に安くなることが判明したりしています。

医療費を研究している専門家らは、保険会社のCPAP戦略は、広く使われている治療法や機器、検査の費用を疑いのない患者に転嫁するという業界の計画の一部であると述べている。

「医師や医療提供者はもはや医療をコントロールできていない」とCPAP用品を提供するニューヨークの会社、アドバンスト・オキシ・メッド・サービス社のオーナー、ハリー・ローレンス氏は言う。 「それは厳密には保険会社です。彼らが決定権を持っています。」

保険会社は、彼らの懸念は正当なものであると主張している。 マスクとホースは扱いにくく、騒音も大きく、患者の約 3 分の 1 が指示どおりに CPAP を使用していないことが研究で示されています。

しかし、これらの企業の行為は訴訟を引き起こしており、機械へのアクセスを制限する政策は重篤な症状の患者に重大な、あるいは致命的な結果をもたらす可能性があると一部の医師らから懸念を抱かれている。 そしてプライバシーの専門家は、保険会社が収集したデータが患者を差別したり、費用を引き上げたりするために使用される可能性があると懸念している。

過剰共有

シュミット氏のプライバシーへの懸念は、新しい CPAP ユニットをその製造元であるレスメドに登録した翌日から始まりました。 彼はそれ以上の情報を受け取ることを拒否した。 しかし、翌朝、眠気を払拭するかろうじて彼の受信箱に元気なメールが届いた。 それはレスメドで、最初の夜の治療を終えた彼を称賛した。 「おめでとうございます！バッジを獲得しました！」 メールにはそう書かれていた。

その後、彼の供給会社であるメディジーとのやり取りが始まりました。シュミット氏は、装置をセットアップした「プロフェッショナルで親切、効率的で有能な」技術者を称賛するために会社に電子メールを送っていました。 メディジーの代表者は彼に感謝の意を表し、シュミットの機械が「気道を開いた状態に保つのに素晴らしい働きをしている」と付け加えた。 シュミットの使用法を詳しく説明したレポートが添付されていました。

心配したシュミットさんはメディジーに苦情を言い、自分のデータが保険会社ブルークロスブルーシールドとも共有されていることを知った。 彼は、取り外し可能なデータ カードを医師に持っていったため、古いマシンが自分の睡眠を記録していることを知っていました。 しかし、この新たなプライバシー侵害は違うように感じました。 データは送信時にプライバシーを保護するために暗号化されましたか? 彼らは彼の個人情報を使って他に何をしていたのでしょうか?

彼はBetter Business Bureauと連邦政府に苦情を申し立てたが、無駄だった。 「私のデータを入手する許可を持っているのは私の医師だけです」と彼はある苦情の中で書いている。

プロパブリカと連絡を取り合う

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ブルー・クロス・ブルー・シールドの広報担当者は電子メールで、睡眠時無呼吸症候群の患者を監視し、機械を使用していない場合には支払いを拒否するのが保険会社の標準的な慣行だと述べた。 また、プライバシー専門家らは、保険会社とのデータ共有は連邦プライバシー法で認められていると述べている。 レスメドの代表者は、患者が同意すれば、収集した暗号化されたデータを患者の医師、保険会社、供給会社と共有する可能性があると述べた。

シュミット氏は新しい CPAP マシンを返却し、取り外し可能なデータ カードを使用できるモデルに戻しました。 彼の医師は彼の服薬遵守を確認できると彼は言う。

Medigy の運用マネージャーである Luke Petty 氏は、多くの CPAP ユーザーが彼のような会社に怒りを向けていると語ります。 オンラインでの苦情は数千件に上る。 しかし、保険会社が価格を設定し、ルールを作り、サプライヤーがそれに従うことで、支払いを受けることができる、と同氏は言う。

「患者にとっては毎年、新たなハードル、新たなトリック、新たなゲームとなる」とペティ氏は言う。

スリープセーバーの人気が高まる

アメリカ睡眠時無呼吸症候群協会は、診断されていないことが多いにもかかわらず、約 2,200 万人のアメリカ人が睡眠時無呼吸症候群であると推定しています。 この障害に対する認識が高まるにつれて、治療を求める人の数も増加しています。 これは潜在的に重篤な疾患であり、未治療のまま放置すると、心臓病、糖尿病、がん、認知障害のリスクにつながる可能性があります。 CPAP は、多くの患者に効果がある唯一の治療法の 1 つです。

正確な数字を入手するのは難しいが、大手機器メーカーであるレスメドは、数百万人の患者のCPAP使用状況を監視していると述べた。

CPAP 装置は、夜間に一時的に呼吸が止まってしまう閉塞性睡眠時無呼吸症候群を治療できます。 しかし、人の気道に空気を送り込む機械には慣れるまで時間がかかる。 ブランドン・シボドー/プロパブリカ キャプションを隠す

CPAP 装置は、夜間に一時的に呼吸が止まってしまう閉塞性睡眠時無呼吸症候群を治療できます。 しかし、人の気道に空気を送り込む機械には慣れるまで時間がかかる。

睡眠時無呼吸症候群の専門家や医療費の専門家らは、保険会社が患者に治療法を利用していることの証明を強制することでこの大洪水に対抗していると述べている。 騒々しい機械に接続されながらマスクを着用することの不快感のため、多くの患者は夜間のマスクの使用に慣れるのに苦労しています。

高齢者や障害者向けの政府保険プログラムであるメディケアは、需要の急増を受けて、CPAPの「コンプライアンス」を要求し始めた。 2001 年から 2009 年の間に、個人の睡眠研究に対するメディケアの支払額はほぼ 4 倍の 2 億 3,500 万ドルに増加しました。 それらの研究の多くは CPAP の処方につながりました。 メディケアの規則では、患者は装置を入手してから 3 か月以内に、30 日間の少なくとも 70% の夜に 1 晩 4 時間 CPAP を使用する必要があります。 メディケアでは医師に治療の遵守と有効性を文書化するよう求めている。

睡眠時無呼吸症候群の専門家は、メディケアの要件は恣意的であるとみなした。 しかし、民間保険会社もすぐに同様のルールを採用し、患者のマシンからのデータを使用して、患者の知識の有無にかかわらず使用を検証しました。

業界団体「アメリカズ・ヘルス・インシュアランス・プランズ」の広報担当クリスティン・グロウ氏は、患者が機械を使用していないのであれば、より安価な治療法が賢明な選択肢となる可能性があるため、CPAPの使用状況を監視することが重要だと語る。 患者をモニタリングすることは、保険会社が患者に最適な治療法について医師にアドバイスするのにも役立つ、と彼女は言う。 保険会社が遵守状況の確認を医師だけに頼らない理由を尋ねると、グロウ氏は分からないと答えた。

レンタルするか購入しますか？

多くの保険会社は、CPAP の料金を単に支払うのではなく、毎月のレンタル料金を積み立てることを患者に要求しています。

ENT and Allergy Associates の睡眠時無呼吸専門医であり、ニューヨークのマウント サイナイ病院の助教授でもあるオファー ジャコボウィッツ博士は、患者が CPAP に保険会社が設定した価格に達する前に 1 年以上のレンタル料を支払うことがよくあると述べています。 しかし、患者の免責金額（保険が適用される前に支払わなければならない金額）は毎年初めにリセットされるため、その間のほとんどの期間、患者がレンタル費用の全額を負担することになる可能性がある、と同氏は言う。

患者や医師らによると、レンタル料金は機械の小売価格を超える可能性があるという。 ニュージャージー州ラーウェイに住む弁護士、アラン・レヴィさんは、2015年に現在は廃止となっているニュージャージー州ヘルス・リパブリック保険を通じて個人保険プランを購入した。主治医がCPAPを処方したとき、彼の装置を供給した会社アット・ホーム・メディカルはこう語った。彼はデバイスを月額 104 ドルで 15 か月間レンタルする必要がありました。 会社は彼に、CPAP の費用は 2,400 ドルであると告げました。

レビーさんは、もし保険で支払われていれば費用について心配することはなかっただろうと言う。 しかし、レヴィ氏の計画では、保険プランが 10 セントを支払う前に、免責金額が 5,000 ドルに達する必要がありました。 そこで Levy がオンラインで調べたところ、このマシンの価格が実際には約 500 ドルであることがわかりました。

レヴィさんは、アット・ホーム・メディカルに電話して、レンタル料を免除して機械の前払いで500ドルを支払ってもらえないか尋ねたが、同社の代表者はノーと答えたと語った。 「保険に入っているという理由だけで、過剰な料金を請求されている」とレヴィさんは抗議したことを思い出す。

レヴィはレンタル料の支払いを拒否した。 「私はいかなる時点でも、月額レンタルの契約を結ぶことに同意したことはありません」と容疑に異議を唱える書簡の中で彼は書いた。 彼は費用を裏付ける文書を要求した。 会社は、保険会社の規定に基づいて請求されていると回答した。

レヴィ氏の弁護士業務は、皮肉なことに、人身傷害事件における保険会社の弁護に重点を置いている。 そこで彼は、ニュージャージー州消費者詐欺法に違反したとしてアット・ホーム・メディカルを告訴した。 レビー氏はこの事件が裁判になるとは予想していなかった。 「数百ドル相当の訴訟を弁護するには、弁護士費用として数千ドルを費やさなければならないことは分かっていました」と彼は振り返る。

案の定、アット・ホーム・メディカル社は、レヴィ氏が機械の購入に小売価格よりもまだ高い600ドルを支払うことに同意した。

同社はこの件についてコメントを控えた。 サプライヤーは、レヴィ氏のケースは極端だと主張するが、患者のレンタル料が装置の価値を超えることが多いことを認めた。

レヴィさんは、計画の条件を喜んで遵守したが、それは保険会社が不当な料金を請求する可能性があるという意味ではないと述べた。 「もしその機械が500ドルの価値があるなら、計画に何と言われようと、医療機器会社が何と言おうと、その何倍もの価格を請求すべきではない」と彼は言う。

米国睡眠医学会会長のダグラス・カーシュ博士は、高額なレンタル料金だけが問題ではないと言う。 患者は、保険を使用しない場合、CPAP フィルター、ホース、マスク、その他の消耗品をより有利な価格で購入することもできます。

国内最大の医療保険会社の一つであるシグナは現在、CPAP供給品などの請求慣行を巡り、コネチカット州連邦地方裁判所で集団訴訟に直面している。 原告の一人、コネチカット州在住のジェフリー・ニューフェルドさんは、価格をつり上げた仲介業者を通じて物資を注文するようシグナ社が指示したと主張している。

新しい CPAP マシンが自分の個人データを健康保険会社に送信していることを知ったトニー シュミットさんは、取り外し可能なデータ カードを使用できるモデルに戻しました。 ブランドン・シボドー/プロパブリカ キャプションを隠す

新しい CPAP マシンが自分の個人データを健康保険会社に送信していることを知ったトニー シュミットさんは、取り外し可能なデータ カードを使用できるモデルに戻しました。

ノイフェルド氏はこの件についてコメントを控えた。 しかし、彼の弁護士ロバート・イザード氏は、シグナは保険会社のサプライヤーのネットワークを調整するケアセントリックスという会社と契約したと述べた。 ノイフェルドさんは、サプライヤーに直接連絡して、物品に対して支払われた金額を確認し、それを請求されている金額と比較することにしました。 彼は、サプライヤーが製品の価値を主張したよりも大幅に高い金額を支払っていたことに気づきました。 たとえば、Neufeld 氏は Cigna 計画に基づいて使い捨てフィルターの購入に 25.68 ドルの負債を負っていましたが、サプライヤーには 7.50 ドルが支払われていました。 彼は、Cigna プランを通じてフェイスマスクの購入に 147.78 ドルを負っていましたが、供給業者には 95 ドルが支払われていました。

プロパブリカは、ノイフェルドにオンラインで請求されたすべてのCPAP供給品が、供給者に支払われた価格よりもさらに安い価格であることを発見した。 長年のCPAPユーザーによれば、保険なしで購入した場合、消耗品が安くなるのはよく知られているという。

Neufeld の費用は「仲介業者からの値上げされた請求書ではなく、実際のプロバイダーから請求される低い金額に基づいているべきでした」とアイザード氏は言います。 他の保険会社に加入している患者も同様の値上げの犠牲になっている可能性がある、と同氏は言う。

シグナはこの件についてはコメントしなかった。 しかし訴訟に提出した文書では、費用の虚偽表示やノイフェルドへの過大な請求を否定した。 供給会社はコメントの要請に応じなかった。

ケアセントリックスの最高成長責任者、スティーブン・ウォーゲン氏は声明で、保険会社は全体的な価値を向上させるために、一部のサービスについてはより高い価格を支払うことに同意する一方で、他のサービスについてはより低い価格を交渉する可能性があると述べた。 このため、特定の価格を分離することは、会社のサービスの全体的な価値を反映していないと彼は言います。 CareCentrix は Neufeld 氏の主張についてコメントを拒否した。

アイザード氏によると、シグナとケアセントリックスは、追加費用を患者に転嫁することでこうした舞台裏の取引から恩恵を受けており、最終的には値上げされた価格を患者が免責金額からカバーすることになることが多いという。 そして、たとえ保険が適用されたとしても、患者が支払わなければならない金額はさらに高額になるでしょう。

睡眠補助装置か監視装置か？

この記事の報道中に、プロパブリカの同僚が保険会社が自分に対してデータをどのように使用しているかを発見したとき、CPAP 保険への懸念が広まっていることに衝撃を受けました。

プロパブリカの副編集長であるエリック・ウマンスキー氏は、CPAP がなければ、夜中に何度も目が覚め、耐えられないほどのいびきをかいているため、リビングルームのソファに追いやられています。 「私の結婚はそれにかかっています」と彼は言う。

9月に医師は新しいマスクと機械のエアフロー設定を処方した。 彼の保険会社が承認した医療用品会社である Advanced Oxy-Med Services は、彼にモデムを送り、それをマシンに差し込み、必要に応じて設定をリモートで変更できるようにしました。

しかし、数日経ってもマスクが届かなかったため、ウマンスキーさんはアドバンスト・オキシメッドに電話した。 その時、彼は驚きを覚えた。顧客サービス担当者は、彼の機械の使用が不十分なため、保険会社がマスクの代金を支払わないかもしれないと彼に告げた。 「火曜日の夜、マスクを使用したのはわずか3時間半だった」と代理人は述べた。 「そして月曜日の夜、あなたはそれを3時間しか使用しませんでした。」

「待ってください、あなたたちはこれを使って私の睡眠を追跡しているのですか？」 ウマンスキー氏はこう言ったことを思い出した。 「それで、あなたは医師が私に必要だと言うものを私に拒否するためにそれを利用しているのですか？」

ウマンスキーさんの新しいモデムは、ブルックリンの寝室からニューヨーク州ニューバーグに拠点を置く供給会社に個人データを送信しており、そこからその情報が彼の保険会社ユナイテッドヘルスケアに転送されていた。

ウマンスキーさんは当惑したという。 彼は新しいマスクが必要だったので、一晩中機械を使用していませんでした。 しかし、彼の保険会社は、彼がその機械を一晩中使用していたことを証明するまで、新しいマスクの代金を支払わなかった――たとえ彼の場合、保険会社ではなく彼が装置の所有者だったにもかかわらずだ。

「あなたはそれをあなたのものであり、あなたにサービスを提供するデバイスとして見ています」とウマンスキー氏は言います。 「そして突然、それがあなたの医療へのアクセスを制限するために健康保険会社によって使用されている監視装置であることに気づきました。」

プライバシーの専門家らは、現在、挿入可能な心臓モニターや血糖測定器、さらにはFitbits、Apple Watch、その他のライフスタイルアプリケーションを含む多くのデバイスが患者に関するデータを収集するようになっており、こうした懸念はさらに高まる可能性が高いと述べている。 プライバシー法はこの新しいテクノロジーに比べて遅れており、データの使用方法や共有相手について自分たちがほとんど制御できないことに患者は驚くかもしれない、と世界プライバシーフォーラムのエグゼクティブディレクターであるパム・ディクソン氏は言う。

「あなたが一晩にほんの5時間しか眠っていないことがわかったらどうしますか？」 ディクソンは言う。 「それは長期的には大きな問題です。それは医療費に影響しますか?」

ユナイテッドヘルスケアは声明で、CPAPからのデータは患者がマシンを使用していることを確認するためにのみ使用すると述べた。

Advanced Oxy-Med Services のオーナーであるローレンス氏は、彼の会社はウマンスキー氏に対し、CPAP の使用はコンプライアンスのために監視されるが、報酬を受け取るためには保険会社の規則に従わなければならないと伝えるべきだったと認めた。

ウマンスキーさんに関しては、医師が CPAP 装置の新しい気流設定を処方してから 2 か月が経ちました。 ウマンスキー氏によると、供給会社は彼の使用状況に細心の注意を払っているが、まだ設定を更新していないとのこと。

ウマンスキーさんも皮肉を忘れていない。「私が『服従』しているかどうかを監視するのと同じくらい、実際のケアに時間を費やしてほしいと思う。 」

この記事は、健康保険とヘルスケア業界のあまり知られていない側面を調査する ProPublica と NPR のシリーズの一部です。 あなたは保険業界の内部関係者で、私たちの調査についてアイデアをお持ちですか? レポート作成に役立つヒントを共有してください。