ゲスト投稿: Riata ICD リードリコールから得たさらなる教訓

編集者注: 以下のゲスト投稿は、オハイオ州シンシナティのクライスト病院の心臓電気生理学の医長であるエドワード J. シュロス医学博士 (Twitter ID @EJSMD) の許可を得て公開されています。 この投稿は、CardioBrief で公開されているほとんどのコンテンツよりも長く、はるかに技術的です。 しかし、内容の並外れた性質により、この投稿はおそらく多くの心臓血管の医療専門家にとって非常に興味深いものになると思います。

エドワード・J・シュロス医師著

以前のゲスト投稿 (リアタ ICD リード・リコールの教訓とは?) で、セント・ジュード・リアタ ICD リード・リコールに関するニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載されたロバート・ハウザー氏の重要な観点から要点をまとめました。 このフォローアップでは、この記事に対するセント・ジュードの反応について議論し、その議論をより広い文脈に置きたいと思います。

先週、セント・ジュード・メディカルの最高医事責任者であるマーク・カールソン医師がハウザー氏の見解に対する回答を投稿し、その後NEJMに掲載された書簡でも同様の指摘をした。 カールソン氏は最初の返答で、「この問題をより完全に理解するためには、社説に不正確さや脱落があったことを認識することが重要であると考えています」と書いている。

2 つの部分の主な相違点は次のとおりです。

この問題をある程度深く検討したので、私がこれらの問題について検討するのは合理的であると感じています。

最近の裁判のタイミングについて、カールソン博士は次のように書いています。

Perspective の記事では、「過去 1 年間、セント ジュード メディカルも FDA も、重要な疑問に答えるために必要な臨床研究を実施していない…」と述べられています。実際、セント ジュード メディカルは 2011 年 12 月に、500 名の患者の登録を開始しました。 -患者、多施設、前向きリアタリード評価研究。外部導体の発生率をさらに評価し、より重要なことに、外部導体を有するリアタシリコーンのみのリードの電気的性能を経時的に評価します。

カールソン氏は、そのような裁判が実際に過去 1 年以内に開始されたという点で正しい。 しかし、サミットでのコメントを聞いて、ハウザー氏は、その裁判が問題が特定されてからずっと後の2011年12月にしか開始されなかったことに不満を表明しているのではないかと思う。 外部化に関する最初の報告は 2008 年に始まり、セント・ジュードからの「親愛なるドクター」の手紙は 2010 年 12 月に発行されました。その後、裁判が始まるまでにさらに 1 年かかりました。 ここでのハウザーの言葉遣いは文字通り不正確ではあるが、おそらく意図された精神においては正確だった。

上記のポイント 2 は非常に重要なので、説明が必要になります。 Riata、Riata ST、Durata ICD リードの違いに関しては、混乱が続いているようです。 ハウザー氏はNEJMに次のように書いている。

St. Jude Medical は Durata ICD リードを販売しています。これはシリコンとポリウレタンで作られた外側スリーブを備えていますが、その他の点では Riata ST リードと設計が似ています。

この発言に対する反論の中で、カールソンは代わりに前世代のリアタのリードについて言及していることに注意してください。

セント・ジュード・メディカルのOptimコーティングを施した新世代Durataリードについて、記事は「セント・ジュード・メディカルは、シリコーンとポリウレタン製の外側スリーブを備えたDurata ICDリードを販売しているが、その他の点ではRiata STリードと同様である」と述べている。 Durata リードには、前世代の Riata シリコーンのみのリードからの大幅な設計変更が組み込まれており、導体の外部化のリスクが大幅に軽減され、全体的な信頼性が向上すると考えられるため、これは誤りです。

NEJM の書簡の中でカールソンが次のように書いていることにも注目してください。

アサーション: Durata リードは、Riata シリコンのみのリードと設計が似ています。

ここでもカールソンはリアタとリアタSTを交換。 カールソンが両方の著作で主張しているように、ハウザーの作品のどこにもドゥラタとリアタの比較は描かれていない。

この区別がなぜ重要なのかを示すために、最近のセント ジュード ICD リード設計の簡単な概要を説明します。

明確にするために、セント・ジュード ICD リードの 3 つのファミリー、Riata、Riata ST、Durata について言及します。 もちろん、これらの各ファミリー内に複数のリードが存在することを認識することが重要です。

第一世代の Riata リードは 2001 年に承認されました。多くの場合、導入器の最小サイズに基づいて 8 Fr リードとして分類されますが、実際にはほとんどのモデルで直径が 6.7 Fr で、最大リードは 7.6 Fr (モデル 1582) です。 すべての Riata リードは、4 つまたは 3 つのルーメンを備えたシリコン コア構造で設計されています。 中央ルーメンには、3 つまたは 2 つのルーメン (それぞれデュアルおよびシングル HV コイル リードの場合) に囲まれた遠位ペーシング/センス電極が含まれています。 これらの各ルーメン内には 2 本の導体ケーブルがあります。 これらのケーブルは、陽極低電圧電極、高電圧電極、または (シングル コイル設計の場合) 「フィラー」のいずれかとして機能します。セント ジュードはこれらのリード線を「シリコンのみ」と呼んでいますが、中央の巻線はフィラメントとすべてのケーブルは PTFE または ETFE 絶縁体で囲まれています。リアタの断面設計は、以下の図の左側に図示されています (St. Jude Medical の許可を得て複製):

この図の右側のリード線であるリアタ ST は 2006 年に発売されました。これらは現在 FDA リコール対象の 2 つのリード線であることに注意してください。 Riata ST デザインには、6.3 Fr の小型リード ボディが含まれており、7 Fr のリード ボディに適合します。 紹介者。 これは、図で説明したように、ケーブルをリード線本体の中心に近づけることによって実現されました。 外側のシリコン絶縁体の厚さには変化はありませんでした。 追加の設計変更には、シリコンで埋め戻された平坦なワイヤ衝撃電極の使用が含まれます (上の図には示されていません)。

セント・ジュードは、Riata から Riata ST へのこれらの変更により、リードの裏返し摩耗故障の可能性が減少すると主張しました。 コイルを中心に移動することで、ケーブルの張力とせん断応力が軽減されると言われています (上の図による)。 さらに、平らに巻かれたショックケーブルは、ショックコイルの下の摩耗による「内部短絡」の可能性を減らすと言われています（リアタサミットでカールソンが議論したように）。

次の図に示されているように、Durata への進化を見てみましょう (St. Jude Medical の許可を得て転載)。 Durata リードは現在市場にリリースされており、リコールや確認された外部化の対象ではないことを思い出してください。 これらは、オプティム断熱材を除けば「設計が似ている」とハウザー氏が書いた 2 つのリード線です。

Durata は 2008 年にリリースされました。上図のように、中心となるコア構造は Riata ST から変わっていません。 Optim 絶縁体 (シリコンとポリウレタンのコポリマー) の層が、ショック コイルのない領域のリード線の外側ジャケットに追加されます。 これにより、リードの直径が 6.8 Fr に増加しましたが、それでも 7 Fr イントロデューサーに適合します。 他の 2 つの設計要素は、特に内側から外側への磨耗や外側への影響を予想せずに穿孔のリスクを軽減するために追加されました (ソフト チップと事前に湾曲した RV ショック コイル)。

最適な絶縁により、シリコンと比較して耐摩耗性が向上することが示されています。 セント・ジュード社は、これによりインナーケーブルの外部化が防止されると楽観的な見方を示しており、現時点で Durata では裏返しの外部化は報告されていません。 ただし、Durata リードの中心コアは Riata ST と同じシリコン構造を持っており、外部の Optim ジャケットが破損するまでの裏返しの摩耗は同じように発生する可能性があることに注意してください。 これにより、Durata と Riata ST は、外部化を伴わない裏返し摩耗という同様の故障メカニズムを共有する可能性があります (衝撃コイルの下で発生する可能性など)。 インサイドアウト摩耗リードの故障は、MAUDE データベースの Durata ですでに報告されています。

サミットとウェブ声明で、カールソン博士は、すでに引用した 2 つのスライドを要約した簡略化したスライドを提示しました。 セント・ジュードの許可を得て以下に転載します。

このスライドでは、Riata と Riata ST が左側にグループ化されており、リストされているすべての設計変更が Durata への変更点に図示されていることに注意してください。 このスライドは、これらすべての変更が Durata に移行したときにのみ発生したことを示しているように見えます。 実際、図からはわかりませんが、これらの変更のうち 2 つ (導体ケーブルの中央への移動とフラット ワイヤ ショック コイル) は、Riata ST への進化の際にすでに発生していました。 この図だけを見ると、Durata が実際よりもリコールされたリードとは「異なる」という印象を抱くかもしれません。

ハウザー氏は、リアタ ST とドゥラタの類似点について彼の観点から具体的に語った。 一方、カールソンは両方の作品で、オリジナルのリアタとドゥラタの比較で答えました。 これらのリード線の設計を検討すれば、ハウザーの発言が正確であり、カールソンの反論が見当違いであることが明らかだと思います。

ハウザーとセント・ジュードの間で上で引用した 3 番目の相違点は、セント・ジュードの主力業績データの品質に関するものでした。

ハウザー氏は、市販後調査の失敗としてリアタ/リアタSTのリコールを挙げている。 同氏は、外部化されたリードへの対処方法に関する現在の推奨事項を導く臨床データが不足しているとして、セント・ジュードを批判している。 この問題の検出とその臨床的重要性の評価は困難であり、推奨は継続的な将来の臨床成績データではなく、知識に基づいたコンセンサスに基づいて行われてきました。

St. Jude は、Durata を含む Optim 絶縁リード線に関して現在進行中の 3 つのアクティブ レジストリを挙げていますが、Riata と Riata ST について私たちが知っていることのほとんどはパッシブ レポートから得られています。

リアタ・サミットでは、セント・ジュードおよびいくつかの学術センターからのこれらのリードの長期的なパフォーマンスを示すいくつかの研究が発表されました。 これらの情報はすべて、ミネアポリス心臓研究所財団の Web サイトで入手できます (無料の登録が必要です)。

セント・ジュードのデータと業界以外の研究の間には、重大な不一致がありました。 最大の相違点のいくつかは外部化に集中していました。 St. Jude は、2011 年 11 月のコミュニケーション (および上のスライド) で、苦情と返品分析に基づいた Riata および Riata ST の外部化率が 0.10% であると報告しました。 全く対照的に、アイルランドのラウからの将来のフルオロシリーズは、多数のシングルコイルリアタリードを持つ集団において15％の外部化を示した。 ヴァンダービルト大学のエリスは、26% の外部化を行ったシリーズを発表しました。 さらに、Ellis シリーズは、Riata と Riata ST で同等の外部化率を示し、デュアル コイル リードの割合が高くなりました。 先月、スイスのグループは、11.5%の外在化率で前向き透視検査を受けた一連の52例のRiataおよびRiata STリードを発表した。 近い将来、より系統的な蛍光透視による鉛スクリーニングシリーズが行われることになると思います。

現在報告されているこのデータに基づくと、セント・ジュードはリアタとリアタ ST の両方で外部化の発生率を大幅に過小評価していたようですが、これはおそらく受動的なモニタリングに依存しているためです。 さらに、ヴァンダービルトのデータは、外部化を防ぐための Riata ST 設計の緩和策の有効性に疑問を投げかけています。 実際、すべての Riata シリコーン リードには重大な外部化の問題がある可能性があります。

現時点では、いかなる原因による裏返しの摩耗による Durata リードの露出も確認されていません。 サミットでは、Durata の外在化の 1 つの事例が発表されましたが、セント ジュードと独立した工学解析により、三尖弁リングによるアウトサイドイン摩耗のメカニズムが裏付けられました。

サミットから浮かび上がったテーマの 1 つは、導体の外部化と電気的性能が明確に結びついていないということでした。 実際、報告されたすべての経験において、外部化されたリードのほとんどは正常に機能しているようです。 St. Jude は、センシング、ペーシング、ショック伝達における外部 ETFE 導体ケーブルの優れた性能を示すベンチ データを発表しました。

ただし、高電圧ケーブルの機能不全の検出は特に困難な場合があります。 旧世代のセント ジュード ICD (Epic/Atlas) では、臨床外の HV リード インピーダンスを毎日測定する機能がないため、日常的なフォローアップ中に機能障害が検出されないことを思い出してください。 さらに、ICD ジェネレータの HV リード線インピーダンス テストが高電圧ショックに対する反応を確実に予測できるかどうか疑問に思う人もいます。 実際、今月の PACE の症例報告では、正常な Riata リードパラメータを持ち、発電機の選択的交換時に除細動回路のショートを示した患者について論じられていました。 その結果、除細動は失敗し、発電機のバッテリーが消耗しました。 サミットでは、外部ケーブルを備えたリード線の HV ケーブル機能不全をスクリーニングするために除細動閾値テストを実行する必要があるかどうかについて多くの議論が行われましたが、合意には達しませんでした。

体外導体の長期的な臨床成績は不明のままであるが、2011 年 12 月にセント・ジュードが開始した前向きリアタリード評価研究で評価される予定である。このプロトコルには、前向きオフィスリード測定、透視検査、および有害事象の報告が含まれる。

前向きのデータが比較的不足しているため、Riata と Riata ST の全体的な長期的な電気的性能について結論を出すのは困難です。 セント・ジュードの製品性能データは、受動的モニタリングに基づく長期生存率が 95.8% ～ 99.2% であることを示しています (11 月 11 日の製品性能レポート)。

Riata と Riata ST の全体的なパフォーマンスを調べた研究が少なくとも 2 件発表されています。 これらはサミットでは議論されず、riatacommunications.com にもリンクされていません。 エプスタインらは、中央値 22 か月にわたって、セント ジュードがスポンサーとなったいくつかのレジストリから 7,000 件を超えるリアタ リードに関するデータを蓄積しました。 Porterfieldらは、平均18か月にわたる28の施設における15,000人を超える患者のカルテレビューから、Riataのパフォーマンスを遡及的にレビューした。 これらの研究は両方とも、機械的故障を修正、抽出、または交換が必要な故障と定義しています。 両方の研究の結果では、失敗率が 1% 未満であることが示されました。

サミットでは、VAエクスペリエンスのKeung氏とRiata独立多施設研究のAbdelhadi氏によって、2つの大規模な後ろ向きのリードパフォーマンス研究が発表されました。 Riata/Riata ST のパフォーマンスは、Medtronic Quattro などのパフォーマンスの高いリードと、Medtronic Fidelis のようなパフォーマンスの悪いリードの間のどこかにあると報告されています。 これらのリードの故障は約 4.5 年で加速するようであり、この時点でのリードの数は少ないです。

Durata は、10,000 人を超える患者を対象とした、OPTIMUM、SCORE、および SJ4 承認後研究の 3 つのセント ジュード アクティブ レジストリで追跡調査が行われています。 St Jude が報告した結果によると、0.09% がすべて機械的故障を引き起こし、0.02% がすべて絶縁不良を引き起こし、0.00% が外部リード線を引き起こしました。

カールソンがハウザーの声明に異議を唱えたとき、私は正当な指摘をしていると思います。

当社には、Durata リードやその他の市販の医療機器に関連する低周波故障や有害な臨床事象を検出できる監視システムが設置されていません。

実際、現在その目的を果たしているアクティブなレジストリが 3 つあります。 しかし、最近までリアタとリアタ ST に関するアクティブなデータや遡及的なデータは限られていたと言っても過言ではないと思います。 確かに外部化の問題を予測することはできず、これらのリードの長期的なパフォーマンスについての答えは今になってようやく明らかになりました。

心拍リズム管理のビジネスに従事している人なら誰でも、デバイスの故障の問題に苦労したことがあります。 これらのほとんどは FDA の承認から数年後にのみ発生するため、過度の故障や特有の故障を早期に検出するシステムを持つことが重要です。

こうした失敗に対する業界の対応も重要です。 問題を明確かつ正直に認識することが不可欠です。 また、問題の範囲を定義し、行動計画を作成するために、迅速な調査も必要です。 これらの措置は、医師、病院、患者、投資コミュニティを含むすべての関係者の信頼を維持するのに大いに役立ちます。

私たち埋め込み医師は医療機器を埋め込むたびに、その利点よりも重要なリスクを十分に考慮することになります。 この真のリスクを理解することは、特に新しいデバイスでは非常に困難です。 これらの機器のエンジニアリングプロセスを学ぶことで、患者のために適切な決定を下すための準備が整います。

私たちは今、Riata と Riata ST の問題の範囲を学習しているところです。 リードの機械的故障とこのリードの露出は、移植後 4 ～ 5 年後に初めて発生する可能性があります。 Durata リードは現在その間隔に近づきつつあるため、このリードで多くの問題となる信号が見られないことは驚くべきことではありません。 今後どうなるかはまだ分からない。 私たちがより長い経験を積んでより多くのデータを収集するまでは、個々の医師が利用可能な臨床データと工学データを使って自らを教育し、適切な意思決定を行えるようにするかどうかが重要です。

シュロス博士は、この原稿の作成にあたり、ウェストビー・フィッシャー医師、ジョン・マンドロラ医師、セント・ジュード・メディカル・エンジニアリングの協力に感謝します。 シュロス博士は、Biotronik、Boston Scientific、Medtronic、St. Jude Medical と研究関係を結んでいます。 彼は、Boston Scientific および Medtronic とコンサルティング関係を結んでいます。 ここで表明されている見解はシュロス博士の見解であり、必ずしもキリスト病院の見解を代表するものではありません。